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適用癥：

適用于回流在中度以上單純性二尖瓣關閉不全或大多數二尖瓣關閉不全兼有狹窄的病例，尤其是瓣膜病變嚴重，已增厚畸形，游離邊緣硬化卷縮，腱索粘連融合，乳頭肌短縮肥厚，活動力受限，不能緊密關閉對合的病例。

注意點：

年齡太小者如能等待，暫緩施行瓣膜替換，因小號碼的人造瓣在病孩發育生長后則不匹配。

年齡較大，在50歲以上的患者，可能合并冠狀動脈硬化癥，需行冠狀動脈造影，如有病變需制定同期手術計劃。

有潰瘍病史者，需慎重考慮，應先給予積極內科療法，以防術后抗凝療法并發胃腸道出血j合并

有主動脈病變的聯合瓣膜病例，如病變屬輕度，不影響單獨施行二尖瓣替換術

如主動脈瓣病變亦有手術適應證需同期手術，先進行二尖瓣替換術，再作主動脈瓣替換術。

手術步驟：
　　
1)基本方法：

建立體外循環，利用低溫血降低全身溫度至25—28~C后，阻斷心臟循環。經升主動脈根部插針灌注冷心停搏液750～1000ml左右，在心臟表面澆注冰屑等滲鹽水，并于心包腔內放置小冰袋，使心臟迅速停搏j心肌溫度均勻增降至暮20℃以下，利用心臟局部深低溫保護心肌。然后切開左心房，吸盡心內血液；進行操作。操作限期間如肺靜脈回血較多，除加強心內抽吸外，可降低轉流灌注量，以保證無血手術野。如果心內操作短時間內不能完成，每隔20～30分鐘，再灌注心停搏液300～500ml，并時常更換心包腔內小冰袋，以保持心肌深低溫。待替換瓣膜縫合即將結束前，開始復溫，使鼻溫回升至36OC完成心房切口縫合，徹底排除心內空氣后，開放升主動脈鉗，恢復心臟循環和全身溫度。
　　
2)顯露：

可采用右前外側、左前外側或胸骨正中劈開小切口途徑。目前常規使用的是胸骨正中劈開切口。此切口進胸快，創傷小，對肺功能影響也較少，且能同期處理其他瓣膜。進胸后，縱行切開心包，暴露心臟。全身肝素化，經升主動脈插人動脈供血管。如左心房較大，估計對二尖瓣的暴露無困難且僅作二尖瓣替換術,可經右心耳插入單根多側孔的靜脈引流管至下腔靜脈，同時引流右心房和上、下腔靜脈回血。如左心房較小，則按常規經右心房和存山耳分別插管至上、下腔靜脈，并游離心包和腔靜脈，上至奇靜脈，下至右心房入口處，分離粘附的心包。切斷心包反折處的韌帶，如此可游離出上腔靜脈4～5cm，下腔靜脈2—3cm，以便牽開右心房i增加左心房的暴露，有利于縱行切開房間溝，而可延伸切口至腔靜脈后的左心房壁，如此尚能縮短距離二尖瓣環約數厘米。
　　
于肺靜脈前平行或沿房間溝切開左心房；放人心房拉勾，由助手將右心房向左上方牽拉，即可顯露二尖瓣。如左心房細小，房間溝切口長度受限，二尖瓣顯露不佳時，可將事先套繞予腔靜脈的帶條收緊，阻斷腔靜脈血進入右心房。在右心房前壁另作一與房間溝垂直切口，顯露房間隔后，再由房間溝切口中央朝向二尖瓣切開房間隔(圖54—06)，牽拉切開右心房和房間隔』口可適當改善二尖瓣的顯露(圖54—07)。倘房間溝處粘連緊密或因左心房細小，深埋在心包腔后方而不易顯露，或三尖瓣需同期處理，則可采用經右心房進路，即收緊腔靜脈帶條后，斜行切開右心房前壁，再在卵圓窩前方切開房間隔,并向腔靜脈人口伸延，即能較淺近地顯露二尖瓣。

3)切除瓣：

切開左心房后，先仔細檢查心房和右心耳有無血栓。如有血栓，先盡量剝除，用大量鹽水沖洗干凈。然后檢查二尖瓣病變。如確需要瓣膜替換，可用長Allis鉗或抓鉗將大瓣邊緣鉗起。于其中央部連同小瓣縫上l一2根牽引縫線，向后外牽提，即可將瓣膜充分顯露于切口下。瓣膜的切除從大瓣前方基底部開始,即于前外、內后兩角大瓣中央基底12點鐘部位，距瓣環3～5mm處，用一尖刀切開瓣膜(圖54一08)，再用剪刀沿瓣環周徑按此距離向兩角逐步剪開大瓣的基底部。鉗起切開的瓣膜，顯露左心室腔內的腱索和乳頭肌，逐—剪斷前環與后乳頭肌(圖54—09)，截面應在其尖頂白色纖維組織與肌連接處，避免過多地切除，造成室壁肌層薄弱，容易引起破裂。有時尚需用直角鉗挑起隱藏縮短的二級腱索，一一切斷后，可使瓣膜松脫入左心房。再分別跨越兩角沿房室環周徑，小心地剪除硬化卷縮的小瓣，保留一定的纖維瓣環組織，以利縫合。附在室壁的一些短小三級腱索，不必完全切除，否則失去支撐，左心房與左心室易脫裂，可造成大出血嚴重的后果。

近年來為了避免左心室擴張，維持左心室功能，減少心室破裂的發生和降低手術死亡率，在替換二尖瓣時如病變不太嚴重，有保留瓣下裝置的趨勢。方法是將大瓣從邊緣中央垂直切開至瓣環，再沿前方瓣環切開至兩交界角。向后翻轉兩片大瓣，修剪部分瓣葉組織，將帶墊片縫針線從大瓣邊緣和腱索進針，穿過后瓣和后部瓣環，然后再縫在人造瓣縫圈上(圖54-10)。另一保留瓣葉方法是在切除大瓣后，如后瓣纖纖維化或鈣化不太嚴重，可以保留時，則將帶墊片縫針線穿過瓣環和后瓣，使兩者合并j倘后瓣非常寬大，則切除后瓣大部分，保留腱索附著的游離緣，然后用帶墊片縫針線縫合于瓣環(圖54一11)。

4)選瓣：

病變的二尖瓣切除后，用測瓣環器探測瓣環的大小。根據納入最大測瓣環器的直徑；選用適當號碼的人造瓣膜，一般宜選用小一號的人造瓣。在機械瓣膜中，以側傾碟型瓣或兩瓣膜啟閉式的St．Jude瓣(圣猶達公司制造)最合宜，有25、27、29、31四種號碼，內徑分別為20mm、22mm、24mm，常用的號碼為27和29號。機械瓣膜堅牢耐磨，用熱解各向同性碳制作的碟片，在模擬的機械疲勞試驗中，可耐受973000000次沖擊，相當于25年的壽命，但術后需終生服用抗凝劑，對有出血傾向以及不能定期化驗和堅持每天服藥者不適用。生物瓣膜具有中央性血流、不需長期抗凝的優點，但耐磨性較差，替換3-7年以上，鈣化、撕裂所致的退化失功率即見上升，而需再度替換。因此，近年來生物瓣有減少應用的趨勢，然而生物瓣尚可用于年齡較大、經期出血過多婦女和不宜長期服用抗凝藥物的患者。兒童應盡量避免應用，因容易早期發生瓣膜鈣化。常用韻生物瓣有豬主動脈瓣和牛心包瓣膜兩類j后者口徑較大j其架腳較長，對左心室腔小者不宜采用。常用的生物瓣號碼，豬主動脈瓣為27和29號，牛心包瓣膜為24和26號，(內徑)。制成的生物瓣膜儲藏于充盈戊二醛溶液保養液的容器中。在替換瓣環前，將選定的生物瓣膜從容器中取出，放入盛有消毒等滲鹽水400～500n1L韻彎盆內，漂洗要硝分鐘，同時擠壓滌綸布縫圈清洗，先后更換等滲鹽水三次，將戊二醛或甲醛完全沖洗干凈，為了獯防污染引起的心內膜炎，宜將清洗后的生物瓣膜，浸泡于含有青霉素160萬單位或先鋒霉素0.5g和卡那霉素o．5g，以及兩性霉素B 5mg的100ml等滲鹽水中待用。

5)縫瓣：

有數種縫瓣法。第一種是間斷外翻褥式縫合法，也是最常用的方法。一般從切除瓣膜后的房室環12點處開始放置褥式縫線。作褥式縫合時，用長Allis鉗夾起瓣環將帶墊片2—0號雙針無創傷滌綸縫針線的兩個縫針從心房面進針，穿越纖維化房室環，于心室面出針。這樣，結扎時房室環和剩余瓣膜組織外翻，被縫圈所覆蓋。兩縫線的間距(即縫合寬度)約為5.7mmo然后牽提褥式縫線，使房室環有良好的顯露，再分別沿左前方或右前方象限用兩種不同顏色的雙針無創傷縫線交替地作褥式縫合。每對之間的針距約2mmo如此，順鐘向地自左前方至右前方，再由右后方至左后方，后者自后環6點鐘處起，順或逆鐘向地沿房室環逐一作褥式縫合，每對褥式縫線均用蚊式鉗夾著，順序固定于鋪巾上，或嵌入特制的固定環槽內以防亂線。全周瓣環_般共縫褥式縫針線12～16對(圖54一12)。縫合不必過密，因為過多的褥式縫線，既費時操作。又容易引起組織缺血壞死，導致瓣周漏。

在選定的無黑線條標記的人造瓣滌綸布瓣環縫圈上,沾血漬作縫圈四等分的標記號，從12點種定點開始，將已掛在房室瓣的褥式縫針線，順鐘向地或逆鐘向地逐一穿縫在滌綸縫圈的相對部位上，出針處需在縫圈的外側而不在靠近瓣孑L縫圈上，以免結扎后縫線卡瓣。縫完半周徑，即將掛上的縫線一并鉗夾，剪去鉗夾遠側的縫線頭。1女口選用側傾碟型瓣，多將碟瓣的大瓣孔對向室間隔，使碟瓣開啟時，血流朝向左心室流出道。如選用生物瓣，其架腳避開12點鐘定點；以免阻塞左心室流出道；植入豬主動脈瓣時，將其右主動脈瓣竇靠近室間隔，以免妨礙血液的崩}出。然后提拉兩組縫線，梳齊拉挺，將人造瓣徐徐向心腔推送，使瓣孔跨越房室環入座，縫圈緊貼于房室環上。在生物瓣入座過程中必須當心縫線嵌入瓣架腳。入座后，尚需仔細檢查縫線有否纏繞架腳。肯定無問題后，順序分理出每對褥式縫線，收緊結扎，牢靠地打5～6個結，第一二個結均為反手結，第二個結可收緊第一結，然后交替地打正反手結，以防松脫，最后逐一剪去結頭外縫線。
　　
第二種縫瓣法的步驟與上述方法相同。只是采用單針無創傷滌綸縫線，于整個房室環作間斷縫合。，每針間距約2mm.然后,再分別貫穿縫于選定人造瓣的縫圈上。推送瓣膜入座后，逐一結扎。這種方法縫線
過多，容易亂線，而且多費時間了不值得采用。
　　
第三種縫瓣法是間斷連續縫合法。用雙針無創傷2—0聚丙烯縫針線，于房室環12、3、9和6點鐘處，分別間斷穿縫作為定點縫線后，將選定的人造瓣放置入房室環。縫圈分別與3點和9點鐘處定點線縫合，使人造瓣不易移動座位。結扎3點鐘處縫線。從此定點將縫針線逆鐘向連續縫合縫圈和房室環。在縫合過程中，牽拉開12點鐘定點縫線和用組織鉗夾起縫圈，這可良好地顯露和方便縫針進出房室環。連續縫合至左前方象限，再將12點鐘定點縫針線縫于縫圈，打結后返回向3點鐘連續縫合；直至靠近來自該定點的縫線，抽緊兩側縫線并打結，之后，將12點鐘針另一根縫針線，沿房室環向9點鐘處連續縫合瓣環，再與9點鐘的縫線結扎后，返回向12點鐘處連續縫合，于兩者相會處結扎后，剪除縫線。以相同的縫合法完成后方兩個1／4周徑房室環和人造瓣的縫合(圖54—13)。這種間斷連續縫合法的優點，是可縮短縫合時間，并且縫圈上的結扎線頭較少，但此法僅適用于顯露非常良好，而房室環又較大，縫針在心腔內縫合方便的病例。顯露欠佳，則操作困難，未能妥善縫合，易造成瓣周漏。

　　
6)切口縫合和排氣：

縫瓣完畢，檢測人造瓣啟閉良好，左一心房放置引流管，然后行輔助呼吸，讓肺靜脈回血充盈溢出心腔，同：時震動胸廓和心臟以排盡心腔內空氣。將左心房切口從上、下兩角向中央連續縫合關閉，為了徹底排除殘留積氣j在開放主動脈鉗前，抽吸左心房引流管和主動脈根部心停搏液灌注針或于主動脈根部插入帶側槽的針頭排氣，直至恢l復主動脈血流，心臟復蘇后一段時間，拔除針頭，于穿刺處結扎荷包縫線止血：拔出左心房引流管，插入左心房測壓管，在左心房壓力監測下，停止體外循環。